合澤先生のワンポイント動画講座

アンサングシンデレラ5話に学ぶ低K/徐脈と拒食症

23歳女性会社員。日中買い物の途中でめまいから目の前がくらくらして意識障害Ⅱ―30、救急車で来院。本人から体重は2週間で5 kg減少していた。身長160 cm、体重37 kg。体温35.5度、血圧90/60、脈30から摂食障害とアダムスストークスからの意識障害が考えられた。

問1.患者アセスメントで正しいものを全て選べ。
1.高カリウム
2.低カリウム
3.生理不順
4.耳下腺の腫れ
5.う歯の増加

問2.心電図では以下がみられた。最も考えられる治療はどれか。二つ選べ。
1.除細動
2.リドカイン
3.一時ペーシング
4.塩化カリウム+生食100mlを8ml/分投与
5.塩化カリウム+生食1000mlを8ml/分投与

問3.入院後3か月が経過した。Aさんは体重が43 kgまで増加し、主治医と相談して、退院の準備をすることになった。退院の話題が出ると、Aさんと母親は口論することが多くなった。父親は出張が多く、面会に来たのは一度のみであった。退院に向けてAさんと家族に勧めることとして最も適切なのはどれか。
1. 栄養指導    
2. 作業療法    
3. 家族療法    
4. 単身生活の開始

アンサングシンデレラ2話に学ぶ看護アセスメントの実践 トルサードドポアンとロペミン中毒

28歳白人男性。意識障害で路上の倒れていて救急車で来院。ポケットから大量ロペラミドの殻が見つかりロペラミド大量服用が疑われ、心電図は以下がみられた。BP 75/50 HR 300

問1.考えるべきアセスメントはどれか。二つ選べ。
1.心室頻拍
2.トルサードドポアン
3.発作性上室性頻拍
4.完全房室ブロック
5.QT延長症候群

【解説】心電図は単なる心室頻拍でなく、ねじれ状なのでトルサードドポアンが考えらる。トルサードドポアンの原因はロペラミド大量服用の為薬剤性QT延長症候群が考慮される。薬剤性QT延長症候群の症状は眼前暗黒感、徐脈から失神、突然死をおこす。

問2.まず最初に行うべき治療はどれか。
1.1時右室ペーシング
2.マグネシウム
3.除細動
4.ナロキソン

【解説】今回はロペラミド過量投与の為、拮抗薬のナロキソンを最初に試す。

問3.ロペラミドについて正しいものを全て選べ。
1.心毒性はない。
2.細菌性下痢で汎用される。
3.旅行者下痢症に有効性がある
4.麻薬に指定されている。
5.過量投与で多幸感がある。

アンサングシンデレラに学ぶアナフィラキシーショック

28歳男性。蜂に刺されて意識障害で来院。全身蕁麻疹と呼吸困難がみられる。JCS Ⅲ―200.BT 37.5 BP 68/38mmHg PR 110回 RR 25回 SpO2=95%(酸素3L)。アナフィラキシーショックと診断され、すぐに生食とアドレナリンの2回投与がなされたが、血圧が戻らず難治性アナフィラキシーショックが考えられた。
原因で最も考えられるものを全て選べ。
1.アドレナリン0.1ngの静注
2.アドレナリン0.3mg皮下注
3.糖尿病を合併
4.喉頭浮腫がない
5.βブロッカー服用

【解説】アナフィラキシーショックでアドレナリンがきかないときは、薬剤性が多くアドレナリンに拮抗するβブロッカーやヒスタミン同様血管拡張作用があるACE阻害薬服用がある。

問2.次に行う処置で最も使用されるのはどれか。
1.アドレナリンの急速静注
2.グルカゴン
3.インスリン
4.ドブタミン

【解説】アドレナリンの筋注、静注、輸液などで昇圧しないときはグルカゴン1mg1Aを1~5mg使用する。これはグルカゴンは交感神経とは別の機序(c-AMP)で血管を収縮するため。この為造影室にはグルカゴンを常備していると事が多い。他にACE阻害薬(血管拡張のためヒスタミンと相乗効果)もある。ACE阻害薬はカプトプリル、レニベース。βブロッカー;テノーミン、インデラル

問3.グルカゴンで最も使用されるものを二つ選べ。
1.低血糖の意識障害時
2.高血糖の意識障害時
3.高カリウム血症
4.低カリウム血症
5.難治性アナフィラキシーショック

基礎から学ぶ看護アセスメント 心筋梗塞変

55歳の男性。激しい胸痛のため救急車で搬入された。
現病歴:1週前から階段を昇るときに前胸部痛を自覚したが安静にて消失するため放置していた。今朝から激しい前胸部痛が出現し持続している。
既往歴:48歳から脂質異常症で加療中である。
現 症:意識は清明。顔面は苦悶様である。体温36.6℃。呼吸数25/分。脈拍64/分、整。血圧144/96mmHg。貧血と黄疸とを認めない。皮膚は冷汗をかき湿潤である。心雑音はない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦。下腿に浮腫を認めない。
血清生化学所見:尿素窒素28mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、AST 55U/L、ALT 20U/L、LD 350U/L(基準176~353)、CK 680U/L(基準10~40)、Na 144mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 106mEq/L。心電図(A)を別に示す。

基礎から学ぶ看護アセスメント 心筋梗塞②

問2.心エコー検査中に意識が低下した。そのときの心電図(B)を別に示す。 行う処置はどれか。
a ジギタリス投与
b プロプラノロール投与
c ニトログリセリン投与
d 緊急ペーシング
e IABP

問3.次に行う検査はどれか。
a 心臓MRI
b 胸部単純CT
c タリウム心筋シンチグラフィ
d 運動負荷心電図
e 冠動脈造影

心電図の見方のポイント

心拍数の数え方(300、150、100、75、60、50、43、38、33、30)
頻脈;洞性頻脈、発作性上室性頻拍、心室頻拍、心室細動
頻脈と正常の間;心房細動、粗動
正常;期外収縮(心室性と心房性)
正常と徐脈の間;ウエンケバッハ
徐脈;洞性徐脈、完全房室ブロック、洞不全症候群(洞停止、洞房ブロックなど)
心拍数30前後の高度の徐脈は完全房室か洞不全症候群のどちらか!

心不全アセスメントの基本

ナースとして最低限の心不全アセスメントです。症状、治療、胸部レントゲンなど。

心不全アセスメントの実践

前回の内容を使って、実際の心不全患者のアセスメントをやってみよう。心不全ステージ、クリニカルシナリオを実践でも使えるようにしよう。

【症例】78歳の女性。夜間の呼吸困難のため救急搬送された患者。
現病歴:2年前から労作時(特に階段昇降)の息切れを自覚していた。昨晩、就寝から2時間ほど経過のち息苦しくなり、ふとん上で座位になると軽減するものの、息苦しさは持続している。
既往歴:56歳から高血圧症にて加療中。
症状:意識は清明。身長154cm、体重60kg。体温36.6℃。呼吸数24/分。脈拍108/分、整。血圧184/110mmHg。貧血や黄疸の出現はなく、頸静脈怒張を認めない。心音は奔馬調律。両側下肺野に水泡音を聴取する。下腿浮腫なし。
血液所見:赤血球360万、Hb 12.2g/dL、Ht 35%、白血球8,900、血小板19万。
血清生化学所見:尿素窒素24mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、AST 28U/L、ALT 30U/L、LD 317U/L(基準176~353)、CK 108U/L(基準10~40)、Na 139mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 105mEq/L。
胸部エックス線写真を別に示す。

問1.病態看護アセスメントはどれか。
1.喘息  2.胸膜炎  3.自然気胸  4.大動脈解離  5.うっ血性心不全

問2.最も適切な治療法はどれか。二つ選べ。
1.血管拡張薬  2.ドパミン  3.副腎皮質ステロイド薬投与  4.利尿剤  5.大動脈バルーンパンピング